Constipation

Non. Avoir besoin d’un laxatif ne signifie pas qu’il y a occlusion intestinale. Chez les personnes gravement malades, le transit intestinal est souvent perturbé. Les laxatifs servent à traiter ces déséquilibres avant que ne survienne une occlusion.

Il y a deux grandes raisons pour lesquelles un malade peut avoir besoin de laxatifs.

• Certains cancers altèrent le péristaltisme intestinal. En effet, une tumeur située près du côlon peut y exercer une pression et rendre le transit difficile, comme c’est le cas pour le cancer de l’ovaire, puisque l’ovaire se trouve près de l’intestin.
• De nombreux médicaments perturbent aussi le bon fonctionnement de l’intestin. Les opioïdes comme la morphine ou le Dilaudid, par exemple, ralentissent le travail de l'intestin et perturbent son fonctionnement. C’est pourquoi il faut aussi prescrire un laxatif à un patient qui prend ces médicaments pour faciliter l'évacuation des selles.

Dans la mesure où le patient produit des selles moulées de façon régulière (la consistance des selles est uniforme) à une fréquence raisonnable (au moins tous les trois jours), il est peu probable qu’on soit en présence d’une occlusion intestinale. En effet, une occlusion intestinale s’accompagne de nausées et de douleurs abdominales qui n’ont rien à voir avec la douleur associée à la maladie sous-jacente. En cas d’occlusion, l’évacuation des selles est peu probable. En revanche, le patient pourra avoir la diarrhée ou des selles molles susceptibles de contourner l’éventuelle occlusion. Souvent, une radiographie permettra de déterminer s’il y a ou non occlusion intestinale.

Il est important de communiquer immédiatement avec un professionnel de la santé si l’un des symptômes suivants se manifeste:

• Absence de selles pendant trois jours
• Nombre anormalement élevé de selles au cours d’une journée
• Présence de sang dans l’urine, les selles ou la région anale
• Absence de selles dans les 24 heures suivant la prise d’un laxatif
• Crampes et vomissements persistants
  

Chez les gens qui ont le cancer, le gonflement d’estomac ou dans l’endroit abdominal peut avoir des causes différentes.

• Un liquide peut s’accumuler dans la partie du corps où se trouvent les organes abdominaux. Ce liquide se nomme ascites. Il peut résulter d’une tumeur donnant comme résultat que le corps produit une plus grande quantité de liquides ou la tumeur peut entraîner une obstruction du passage de liquide à travers le système de lymphe ou d’autres systèmes corporels. Les ascites peuvent rendre un patient gonflé, inconfortable et avec un essoufflement. Si cela n’ennuie pas le patient, on peut le laisser aller. S’il y a un inconfort chez le patient, on pourrait à l’occasion vider les liquides. Drainer les ascites de la cavité abdominale s’appelle paracentèse. Parfois, les médicaments ne sont pas très efficaces, car ce n’est pas la quantité de liquide dans le corps qui est le problème, mais plutôt parce que les liquides s’accumulent aux mauvais endroits.
   
• Parfois les intestins ne se vident pas bien. Les selles peuvent s’accumuler et le gaz peut causer un ballonnement. C’est peut-être attribuable à une constipation causée par les opioïdes, ou d’un ralentissement général des intestins dû à une faiblesse, ou à un blocage des intestins dû à une tumeur. La constipation résultant de la prise de médicaments ou à une faiblesse des intestins peut être traitée avec des laxatifs.
   
• Quand certaines maladies progressent, il peut y avoir un gonflement sous la peau et dans d’autres tissus du corps. Cela s’appelle œdème.

Quelquefois les causes du gonflement peuvent être traitées et le gonflement diminue. Par exemple, le fonctionnement des intestins est amélioré s’il n’y a plus de blocage. Parfois, la cause de ce gonflement ne peut pas être traitée et il est préférable de traiter les symptômes qui sont associés avec le gonflement. Par exemple, si le gonflement cause un essoufflement, des médicaments peuvent être pris pour soulager ceci.

La constipation est un symptôme très courant chez les patients atteints d’une maladie avancée, quelle qu’elle soit, y compris le cancer. Les causes de la constipation chez les patients en fin de vie sont nombreuses, notamment l’immobilité, la diminution de l’apport hydrique et la consommation de plusieurs médicaments. Les patients ont fréquemment besoin d’aller à la selle dans des endroits peu pratiques et inconnus et dans des positions contre nature (non physiologiques). Les médicaments, surtout les opioïdes, contribuent à la constipation. Les autres médicaments qui provoquent ce problème sont les antidépresseurs tricycliques et les diurétiques ainsi que les antinauséeux antagonistes de la sérotonine comme l’ondansétron et le granisétron.

L’étude de la constipation consiste à porter attention aux antécédents, à noter les symptômes typiques comme l’anorexie, la nausée, les vomissements, les douleurs abdominales, le ballonnement, le ténesme et la diarrhée (écoulement au-delà de l’obstruction fécale), et à procéder à un examen abdominal et rectal. Des radiographies de l’abdomen peuvent être utiles pour exclure l’obstruction. Des analyses de sang peuvent être nécessaires pour éliminer la possibilité d’hypercalcémie, la cause métabolique la plus courante de la constipation dans les cas de cancer.

Il est toujours préférable de prévoir et de prévenir la constipation et de la traiter avant qu’elle ne devienne grave. La constipation prolongée est plus difficile à traiter. S’il n’y a pas d’occlusion intestinale sous-jacente, le traitement consiste à corriger les anomalies métaboliques réversibles et à identifier les médicaments en cause dont la dose pourrait être diminuée ou que l’on pourrait changer. Autant que possible, faire en sorte que l’évacuation des selles se produise après les repas, dans une position naturelle (physiologique) et dans un endroit privé.

Le patient devrait généralement cesser de prendre des laxatifs de lest (comme les suppléments de fibres) parce que ces derniers nécessitent un apport hydrique supérieur à ce que de nombreux patients en soins palliatifs sont capables d’absorber. De plus, les opioïdes ont souvent pour effet de réduire l’humidité intraluminale, sans laquelle les agents qui augmentent le volume du bol fécal peuvent difficilement être efficaces. On prescrit souvent du docusate comme émollient fécal, mais peu de preuves attestent son efficacité.

L’approche répandue consiste à commencer par administrer un laxatif stimulant (comme le senné), puis à ajouter un laxatif osmotique (comme le lactulose) si nécessaire. Plus récemment, des directives basées sur des données probantes[1] suggèrent d’utiliser du glycol polyéthylénique (PEG) commercialisé sous les noms de Lax-A-Day, Restoralax et autres. Le PEG peut être mélangé à la boisson préférée du patient ou saupoudré sur la nourriture. Le PEG peut entraîner moins de crampes que les autres laxatifs.

S’il y a présence de fécalome dans le rectum, un lavement doux peut contribuer à l’évacuation. Si les selles sont dures et compactes, il peut être nécessaire de procéder à une fragmentation digitale des fécalomes avec analgésie supplémentaire avant l’intervention. Lorsque la constipation est terminée, l’utilisation régulière de laxatifs aide à prévenir la récurrence de ce problème.

Une situation particulière se produit lorsque la constipation grave induite par les opioïdes ne répond pas aux agents habituels décrits plus haut. Dans ce cas, il peut être utile de faire une injection sous-cutanée de méthylnaltrexone.

Références

1. Librach L, et al. Consensus recommendations for the management of constipation in patients with advanced, progressive illness. J Pain Symptom Manage. 2010;40(5):761-773.

2. Fraser Health. Hospice Palliative Care Program Symptom Management Guidelines: Bowel Care. Surrey, BC; 2006.

3. Winnipeg Regional Health Authority Palliative Care Program. Constipation Assessment and Management Algorithm. Winnipeg, MB; 2012.

4. Woelk C. The hand that writes the opioid… Can Fam Phys. 2007;53:1015-1017.