Kidney Disease

Une des fonctions des reins est d'éliminer les déchets normalement produits par l'organisme. Ces déchets peuvent être toxiques. Dans le cas d'une insuffisance rénale, les reins sont incapables d’éliminer les déchets de manière efficace. Au fur et à mesure que les toxines s'accumulent, l'énergie de la personne diminue peu à peu, et l'envie de se reposer augmente. Dans les derniers jours ou semaines de la vie, la plupart des personnes atteintes d'insuffisance rénale dorment.

Un symptôme courant de l'insuffisance rénale est le délire. C'est un état mental marqué par la confusion et l'agitation. Il se développe parce que les toxines qui s'accumulent attaquent le cerveau. Dans les derniers jours d'une insuffisance rénale, il n'y a plus rien à faire; le seul moyen efficace de contrôler le délire est la sédation. Cela peut s'avérer difficile pour la famille étant donné qu'elle ne peut plus interagir avec le patient. En général, la personne atteinte doit être maintenue dans un sommeil profond puisque la sédation douce peut empirer la confusion. Même si c'est parfois difficile pour la famille, c'est peut-être le seul moyen d'assurer un certain bien-être et une certain tranquillité au patient pour les quelques heures ou jours qu'il lui reste à vivre. Même si la personne est sous sédatifs, il est important de continuer à lui parler. On pense que les personnes qui ne sont pas éveillées sont encore conscientes et peuvent entendre dans une certaine mesure. Les conversations peuvent être apaisantes et importantes aussi bien pour les visiteurs que pour le patient.

La douleur est peu courante dans les cas d'insuffisance rénale. Certaines personnes qui ont d'autres maladies en plus ont besoin d'un traitement contre la douleur, mais cela n'est généralement pas à cause des reins. S'il faut traiter une douleur, il est préférable d'éviter la morphine. La morphine est composée de sous-produits qui s'accumulent lorsque les reins ne fonctionnent pas bien, ce qui peut entraîner une confusion et une toxicité due aux opioïdes et risque de provoquer des secousses musculaires, des irritations et une confusion générale. L'hydromorphone (Dilaudid®) est généralement un meilleur médicament contre la douleur dans ce cas, car ses sous-produits mettent plus de temps à s'accumuler et il est plus facile à administrer et à doser. Le fentanyl par infusion intraveineuse est une autre option, étant donné que le dosage est plus rapide qu'avec un timbre de fentanyl. On peut aussi donner de la méthadone, mais comme celle-ci ne s'administre que par voie orale, elle devient inutile quand la personne n'est pas éveillée.

Les personnes atteintes d'insuffisance rénale peuvent avoir des nausées, que l'on peut contrôler grâce à certains médicaments.

De nombreux facteurs influencent la durée de vie d'une personne atteinte d'insuffisance rénale aiguë. Si la personne a été sous dialyse et a mis fin à ses traitements, elle n'a qu'une dizaine de jours à vivre. D'autres problèmes médicaux peuvent aussi influencer la durée de vie, qui devient alors très difficile à évaluer.

La question n’est pas simple puisque les informations appuyant un opioïde plutôt qu’un autre sont souvent basées sur l’expérience et les conseils d’experts plutôt que sur des données solides provenant d’études prospectives randomisées à double insu.

La morphine et l’hydromorphone (Dilaudid) contiennent des métabolites actifs dont le potentiel d’accumulation est connu dans les cas d’insuffisance rénale. La morphine-6-glucuronide et la morphine-3-glucuronide sont des dérivés de la morphine et l’hydromorphone-3-glucuronide est un dérivé de l’hydromorphone. Ces métabolites actifs sont excrétés par voie rénale. Les métabolites 3-glucuronides sont impliqués dans le développement de la neurotoxicité induite par les opioïdes (NIO) et sont décrits comme étant des antianalgésiques. Ils peuvent provoquer le syndrome d’hyperalgie, du délire, de la myoclonie et dans les pires cas une crise épileptique et la mort.

L’un des premiers signes de NIO est une intensification de la douleur qui est plus généralisée et diffuse qu’antérieurement et qui empire malgré l’augmentation rapide des doses d’opioïdes. En fait, la douleur s’intensifie à cause de l’augmentation des doses d’opioïdes plutôt que malgré cette augmentation. Cet état s’accompagne souvent de délire avec agitation. Le personnel médical interprète souvent à tort l’agitation et les cris du patient comme étant des signes de douleur et augmente davantage la dose d’opioïdes qui est en fait à l’origine du problème.

L’hydromorphone est généralement préférable à la morphine en cas d’insuffisance rénale. Malgré l’absence de littérature appuyant cette préférence, les problèmes liés au métabolite 3-glucuronide de l’hydromorphe semblent se manifester plus lentement qu’avec la morphine. Cependant, la NIO apparaîtra tout de même au bout de quelques jours ou de quelques semaines à cause de l’accumulation des métabolites.

Le fentanyl et la méthadone n’ont pas de métabolites actifs connus et sont les opioïdes à privilégier en cas d’insuffisance rénale. Cependant, les cas déclarés de neurotoxicité induite par les opioïdes sont rares, même avec ces médicaments.

Référence

King S, Forbes K, Hanks GW, Ferro CJ, Chambers EJ. A systematic review of the use of opioid medication for those with moderate to severe cancer pain and renal impairment: a European palliative care research collaborative opioid guideline project. Palliat Med. 2011;25(5):525-552.