Cardiac Disease / Heart Disease / Cardiovascular

Une insuffisance cardiaque congestive (ICC) signifie que le cœur n'arrive pas à pomper le sang convenablement et ne peut répondre aux exigences de l'organisme. Plusieurs maladies ou troubles cardiaques peuvent provoquer cet état.

Le degré d'insuffisance cardiaque est souvent décrit selon un système développé par la New York Heart Association. Elle comprend quatre classes, qui définissent chacune le degré d'insuffisance selon l'effet qu'elle a sur la vie de la personne. Plus le numéro de la classe est élevé et plus l'ICC est grave et par conséquent la maladie cardiaque. Au fur et à mesure que la maladie empire, la personne passera par chacune de ces classes :

• Classe 1 – Aucune limite dans l'activité physique. L'activité physique ordinaire ne produit aucun symptôme.
• Classe 2 – Faible limite dans l'activité physique. Aucun symptôme au repos. Possibles symptômes lors d'une activité physique ordinaire.
• Classe 3 – Limite plus grave dans l'activité physique. Généralement à l'aise au repos. Symptômes lors d'une activité physique inhabituelle.
• Classe 4 – Incapacité de pratiquer une activité physique sans présenter de symptômes. +Symptômes possibles au repos.

Il est difficile de prévoir l'évolution d'une ICC. Cela dépend de la maladie cardiaque sous-jacente. Certaines maladies cardiaques présentent plus de symptômes et entraînent un déclin plus rapide que d'autres. Les symptômes suivants, pourtant, sont de bons indicateurs de gravité de la condition et s'aggravent en général lorsque la maladie évolue :

• fatigue;
• dyspnée – essoufflement;
• œdème – gonflement des membres et d'autres parties du corps;
• rythme cardiaque plus élevé
• envie d'uriner la nuit;
• douleur thoracique;
• modifications de la peau – peau fraîche et parfois grise.

Plusieurs tests sont disponibles afin de déterminer le degré de dommage cardiaque et d'évaluer la condition et les capacités physiques d'une personne. Des médicaments et d'autres thérapies peuvent contrôler les symptômes. Lorsque les symptômes deviennent graves, ils peuvent être traités à l'hôpital. Lorsque l'ICC s'aggrave, la personne est généralement admise à l'hôpital plus souvent et pendant des périodes plus longues à chaque fois.

La dyspnée est un symptôme courant en cas d’insuffisance cardiaque terminale. En plus d’optimiser les médicaments cardiaques, les opioïdes peuvent s’avérer très efficaces pour réduire la sensation de respiration de Kussmaul. Cependant, on observe souvent une réticence à prescrire des opioïdes aux patients souffrant d’insuffisance respiratoire, et les informations concernant l’innocuité des opioïdes en cas d’insuffisance cardiaque en décompensation aiguë sont contradictoires.

Généralement, la manière la plus efficace de soulager la dyspnée en cas d’insuffisance cardiaque est d’améliorer la volémie et le débit cardiaque; c’est-à-dire, de traiter spécifiquement l’insuffisance cardiaque. Cependant, dans les cas de maladies du cœur terminales, la dyspnée persiste souvent malgré le traitement maximal de l’insuffisance cardiaque.

En ce qui a trait à la prise en charge de la dyspnée en cas d’insuffisance cardiaque, Goodlin déclare que la « dyspnée et la fatigue semblent diminuer avec la normalisation de la volémie. Les opioïdes sont la seule intervention spécifique qui a été testée dans le traitement de la dyspnée. Il peut être utile de tester les autres mesures comme l’oxygène et les nitrates chez les patients dyspnéiques. L’exercice peut faire diminuer la dyspnée et la fatigue[1] ».

Dans des cas très particuliers d’insuffisance cardiaque en décompensation aiguë, des préoccupations ont été soulevées récemment quant à l’innocuité de la morphine. Une étude montre que les patients atteints de ce problème et qui reçoivent de la morphine empirent leur situation[2]. On ignore si cela reflète le fait que la morphine a été utilisée chez des patients plus gravement malades ou si d’autres facteurs entrent en jeu. Une hypothèse veut que les patients souffrant d’insuffisance cardiaque en décompensation aiguë nécessitent un tonus sympathique élevé, et les opioïdes peuvent soulager la dyspnée en interrompant l’excès de flux sympathique[3]. Si la morphine est utilisée en cas d’insuffisance cardiaque en décompensation aiguë ou chronique, les doses initiales et le titrage devraient être modérés.

Cependant, il est important de savoir que l’étude citée plus haut ne portait pas sur des patients en phase terminale, mais plutôt sur des patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique en décompensation aiguë. Les opioïdes jouent un rôle important dans la prise en charge des symptômes en fin de vie pour les patients atteints d’une maladie cardiaque à un stade avancé et devraient être utilisés dans ces cas. La nécessité de soulager un patient en train de mourir d’une insuffisance cardiaque devrait être l’objectif principal dans ce type de situation; cela vaut mieux que de se laisser arrêter par les préoccupations soulevées par une étude rétrospective qui ne porte pas sur les soins de fin de vie.

La revue de la littérature suggère que la dyspnée comme symptôme cible ne devrait pas influencer le choix d’utiliser la morphine, l’hydromorphone ou le fentanyl. Même si les données sur les opioïdes en cas de dyspnée sont plus importantes pour la morphine, elles existent aussi pour l’hydromorphone et le fentanyl. Le choix de l’opioïde repose sur des considérations comme la fonction rénale, les voies d’administration possibles, les antécédents en matière d’effets indésirables, la tolérance actuelle envers les opioïdes, etc.

Références

1. Goodlin SJ. Palliative care for end-stage heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2005;2:155-160.

2. Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, Lopatin M, Fonarow G, Emerman CL. Morphine and outcomes in acute decompensated heart failure: an ADHERE analysis. Emerg Med J. 2008;25:205-209.

3. Johnson MJ, Oxberry SG. The management of dyspnea in chronic heart failure. Curr Opin Support Palliat Care. 2010;4:63-68.

Autres documents

Clemens KE, Klaschik E. Effect of hydromorphone on ventilation in palliative care patients with dyspnea. Support Care Cancer. 2008;16:93-99.

Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, et al. American College of Chest Physicians consensus statement on the management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease. Chest. 2010; 137: 674-691.

Sitte T, Bausewein C. Intranasal fentanyl for episodic breathlessness. J Pain Symptom Manage. 2008;36:e3-e6.